Lettre de demande de releve d'informations auto

[______], le [______]

Objet : Demande de releve d'informations — Contrat n° [______]

Madame, Monsieur,

Je soussigne(e) [______] [______], titulaire du contrat d'assurance auto n° [______] couvrant le vehicule immatricule [______], vous prie de bien vouloir me transmettre mon releve d'informations.

Conformement a l'article A121-1 du Code des assurances, ce document doit mentionner notamment :
- la date de souscription du contrat,
- le coefficient de bonus-malus,
- le nombre et la nature des sinistres des 5 dernieres annees,
- les noms des conducteurs designes au contrat.

Je vous remercie de m'adresser ce document dans les meilleurs delais, par courrier a l'adresse ci-dessous ou par voie electronique a [______].

Veuillez agreer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguees.

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